Recopiez ce texte de votre main et veuillez le renvoyer avec le formulaire.

Je soussigné(e).................................................................(Nom et prénom),
né(e) le...............................
exprime par la présente ma volonté formelle d'être incinéré(e) après mon décès. Écrit de ma main et de mon plein gré.

lieu ................................. Date ...................
Signature ...................................................

Déclaration de volonté

Pour l'enregistrement officiel et la formulation de votre carte-témoin, veuillez compléter les lignes suivantes.

Nom: ...................................................

Prénom: ..............................................

rue: .....................................................

N°: ......................................................

code postal: .....................................

L- ........................................................

Tél.: ....................................................

né(e) à: ............................. le .................

Merci de renvoyer votre déclaration de volonté à l'adresse suivante

Société Luxembourgeoise de Crémation
6, rue Ermesinde
L- 6437 ECHTERNACH

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